Como a análise de causa raiz é aplicada em várias áreas de conhecimento, é normal que alguns termos tenham significados semelhantes. Neste tópico procuramos alinhar seus significados.

Para problemas, incidentes e ocorrências mais simples podemos trabalhar com relações de causa-efeito com os seguintes elementos (veja a próxima figura):

• sintomas são sinais que indicam que existe um problema
• causas que resultam no problema e que são efeitos de causas intermediárias 
• causas intermediárias, que provocam efeitos e podem ser efeitos outras causas intermediárias ou mesmo de causas raízes
• as causas fundamentais são as causas raízes

Figura  732: esquema gráfico para representar a árvore de causa e efeito

Esses são os termos normalmente utilizados na aplicação das práticas: 5 por quês (5 whys), diagrama de Ishikawa (diagrama de causa e efeito).

No diagrama de Ishikawa o formato gráfico é outro (ver a seção correspondente). Também podemos representar este diagrama hierárquico de causa e efeito por meio de um desdobramento hierárquico, como mostra a próxima figura.

Figura 733: desdobramento hierárquico para representar relações de causa e efeito

Para problemas, incidentes e ocorrências mais graves podemos trabalhar com os seguintes elementos (veja a próxima figura):

• uma sequência de eventos, que vão sendo interligados conforme a investigação da ocorrência avança;
• testes lógicos ou temporais (TL): são usados para rastrear como foram os acontecimentos; em alguns diagramas esses testes são operações booleanas e nos mais complexos (como o MORT) indica mais operações lógicas que levaram aos eventos; 
• questões e condições (Q+C): as questões são geralmente registradas no diagrama para serem esclarecidas e para identificar que novos dados são necessários na investigação relacionados com aquele evento associado; as condições são registradas na versão final do diagrama de investigação, que resultaram em novos eventos ou nas condições que levaram à ocorrência daquele evento (se forem hipóteses, tornam-se teste lógicos a serem comprovados com evidências);
• seleção de fatores causais entre os eventos;

• identificação das causas raízes com base na análise das razões de ocorrência dos fatores causais.

Figura 734: esquema de uma análise de eventos e fatores causais.

Esses são os termos normalmente utilizados na aplicação da prática de análise de eventos e fatores causais, FTA (failure tree analysis), ETA (event tree analysis), MORT (management oversight and risk tree), técnica bow tie e outras.

FTA (failure tree analysis)

O FTA (failure tree analysis) ilustrado na próxima figura, utiliza operadores da lógica booleana para conectar os eventos.

Figura  542: árvore de análise de falhas (FTA)
Fonte: Fault tree analysis – Wikipedia

MORT (management oversight and risk tree)

O MORT adicionou vários outros operadores, tornando-se mais geral do que o FTA. O diagrama MORT básico está ilustrado na próxima figura.

Figura 736: diagrama básico MORT da árvore de investigação de acidentes
Fonte: Ferry (1988)

Na próxima figura está ilustrado um diagrama que apresenta os principais tipos de eventos que podem ser analisados com o MORT.

Figura 737: principais tipos de eventos que podem ser analisados com o MORT (management oversight and risk tree)
Fonte: Knox & Eicher (1992)

Termos da árvore da realidade atual

Na ferramenta da árvore da realidade atual (ARA), são utilizados os efeitos indesejados (EI), que representam disfunções do negócio, e causas raízes. Os EIs de mais alto nível são os sintomas mais aparentes ou resultantes de toda a árvore, que são os efeitos principais. Todos os outros efeitos indesejáveis são chamados de efeitos intermediários.

Veja que coincidência que tanto um efeito indesejável como um efeito intermediário poderiam ser representados pelo mnemônico EI. Mas o EI indica um efeito indesejável.

Veja a próxima figura.

Figura 735: esquema de uma árvore da realidade atual (ARA)

 Na verdade, na teoria da ARA, parte da teoria das restrições, só deveria existir uma causa raiz e não múltiplas. Além disso, apesar do título “árvore”, as inter relações entre os EIs formam uma rede.

• A ideia é utilizar da análise de causa raiz sempre que um evento não ocorrer como o esperado, ou seja, a ocorrência de um problema, seja ele grave ou não, deve estar seguida da determinação de seus motivos e possíveis soluções;

A RCA pode ser realizada para:

1. satisfazer uma exigência burocrática que não agrega valor. É uma aplicação entediante, depois do evento, de preenchimento de formulários, que não muda os resultados do trabalho
2. descobrir uma vulnerabilidade de um processo, produto ou serviço. É quando um time se reúne para mudar os processos e evitar que o problema ocorra novamente, prevenindo assim consequências futuras negativas. Neste caso é uma atividade motivadora e criativa.

Qual é o seu caso? Esperamos que seja pelo segundo motivo.

• Definição assertiva de problemas;
• Identificação das possíveis causas de um problema;
• Identificação de possíveis soluções para os problemas;
• Escolha e implementação sistemática de soluções para problemas;
• Evitar a recorrência de um problema;
• Com o tempo, as causas raízes identificadas, entre tantas ocorrências, trazem oportunidades para se realizar melhorias mais significativas nos processos;
• Nas análises quantitativas podemos calcular o grau de severidade a probabilidade de ocorrência dos eventos (normalmente falhas)

A duração de uma RCA pode variar muito, como em:

• poucos dias para realizar uma análise limitada à solução de um problema bem específico, que pode ser resolvido pela mudança de uma prática com falha.
• algumas semanas quando a análise envolve um time e problemas mais complexos
• meses, se os problemas forem muito complexos, quando as soluções exigirem grandes investimentos

Um tipo especial de RCA ocorre nos casos de acidentes com danos graves à infraestrutura e pessoas, resultando em ferimentos graves e até mortes. É o caso de acidentes aéreos e marítimos, indústrias de infraestrutura (fornecimento de energia etc.), em usinas atômicas, quebra de barragens etc. Nesses casos, a análise se torna uma investigação do tipo policial. O resultado desta análise é um relatório, normalmente extenso, que deve ser realizado para evitar ocorrências do mesmo tipo no futuro.

Como existem muitas ferramentas para se realizar a análise de causa raiz, vamos listar aqui somente as atividades genéricas. Consulte as atividades de uma ferramenta em particular para conhecer as atividades específicas da ferramenta adotada.

1. Definir o problema
2. Montar uma equipe para realizar a análise
3. Coletar os dados
4. Montar o(s) diagrama(s):  identificar os eventos, efeitos, causas etc. Pode ser que no decorrer da realização desta atividade, você tenha que coletar dados adicionais.
5.  Identificar a(s) causa(s) raiz
6. Recomendar ações para evitar a recorrência do problema, incidente, falha ou acidente
7. Implementar as soluções: apesar de ser listada com última atividade da análise de causa raiz, esta atividade, em geral, faz parte de um outro método mais amplo de resolução de problemas 

Na apresentação das ferramentas específicas você pode ver as premissas, dicas e cuidados dessas ferramentas. Aqui apresentamos dicas gerais.

• Dê preferência em trabalhar em time, pois a multiplicidade de visões e experiências traz sempre melhores resultados;
• Mantenha o foco em corrigir e tratar as causas raízes e não apenas os efeitos intermediários /  sintomas;
• No entanto, a correção de algumas causas raízes podem ser demoradas. Assim, procure quick wins, ganhos rápidos, atacando problemas e efeitos intermediários. Mas não esqueça. Sem resolver a causa raiz, o problema pode voltar a ocorrer;
• Apesar do nome desta abordagem ser “análise de causa raiz”, o que dá a conotação que existe somente uma causa, normalmente, existem diversas causas raízes associadas aos eventos em análise;
• Procure encontrar como e por que algo aconteceu; não foque em descobrir quem foi o responsável para poder punir.

Como já citado da descrição resumida, as práticas de RCA existentes no repositório de práticas da flexM4I que são semelhantes ou complementares:

• 5 por quês (5 whys)
• Diagrama de Ishikawa (ou de espinha de peixe; causa e efeito)
• Análise de eventos e fatores causais
• Diagrama de Pareto: não é uma ferramenta de construção das relações causais, mas de priorização
• Matriz GUT (Gravidade, Urgência e Tendência): não é uma ferramenta de construção das relações causais, mas de priorização

Na versão atual da flexM4I, não tratamos das seguintes práticas, que também podem ser utilizadas para análise de causa raiz:

• Análise de mudanças: é uma técnica de análise de causa raiz que se concentra em um problema específico ou evento problemático. Esse tipo de análise busca expor qual desvio do procedimento regular, ou mudança, resultou no evento desfavorável. Este é o tipo de análise utilizada pelo pessoal de manufatura ao analisar mudanças.
• Diagrama de dispersão: representa o relacionamento entre duas variáveis com o objetivo de determinar a relação de causa e efeito entre elas. Pode ser usado de forma complementar à análise de causa raiz.
• Análise da árvore de risco: é usada para analisar os efeitos de um sistema com falha após a ocorrência de um evento adverso. 

• Análise de barreiras: é um processo sistemático usado para identificar falhas de barreiras físicas, administrativas e processuais,  que deveriam ter impedido a ocorrência de um evento adverso. Esta análise identifica por que as barreiras falharam e determina quais tipos de ações corretivas são necessárias para evitar que as barreiras falhem novamente no futuro.
• Árvore da realidade atual: mais apropriada para diagnóstico mais amplo de disfunções de um negócio, quando as causas e efeitos de diversas categorias estão interrelacionados.
• MORT (management oversight and risk tree): é um método antigo para investigação de acidentes, que são definidos como eventos não planejados que produzem prejuízo ou dano, ou seja, perdas. As perdas ocorrem quando um agente nocivo entra em contato com uma pessoa ou um ativo. Esse contato pode ocorrer devido a uma falha de prevenção ou, como resultado infeliz, mas aceitável, de um risco que foi devidamente avaliado e tratado (o chamado “risco presumido”). A análise MORT sempre avalia a rota de “falha” antes de considerar a hipótese de “risco assumido”. Na análise MORT, a maior parte do esforço é direcionado para identificar problemas no controle de um trabalho/processo e deficiências nas barreiras de proteção associadas a ele. Esses problemas são então analisados por suas origens no planejamento, design, política, etc. (ver informações adicionais).
• Análise de causa raiz baseada em dados: utilizada em equipamentos com coleta de dados por meio de sensores. É a aplicação de analytics e big data para poder cruzar muitos parâmetros de processo e descobrir correlações (ver informações adicionais).
• Método Kepner-Tregoe: é um método estruturado de gestão racional dividido em quatro partes: avaliação da situação; análise de problemas (que inclui a análise de causa-efeito); análise de decisão (tomada de decisão) e  análise de problemas e oportunidades potenciais (futuro). Este método é bem antigo e vem sendo atualizado pela consultoria Kepner-Tregoe. É conhecido também como método de resolução de problemas e tomada de decisão ou particularmente de método K-T (veja as informações adicionais).
• Análise da árvore de falhas (FTA – failure tree analysis): é uma ferramenta dedutiva com a finalidade de descobrir causas raízes. Geralmente inicia-se com um efeito específico (efeito indesejado) e se desdobra em diferentes blocos que mostram as relações entre os eventos e falhas. É usado  para entender como os sistemas podem falhar, identificando  maneiras de reduzir o risco e as taxas de eventos de um acidente de segurança ou de um sistema fracassar. Sua representação gráfica é uma árvore de conectores lógicos com as probabilidades em cada nó para que se possa calcular a probabilidade da ocorrência da falha.
• Análise da árvore de eventos (ETA – event tree analysis): A análise da árvore de eventos é uma técnica de modelagem lógica avançada, de cima para baixo, tanto para o sucesso quanto para a falha, que explora as respostas por meio de um único evento inicial e estabelece um caminho para avaliar as probabilidades dos resultados e a análise geral do sistema

Tanto a FTA e a ETA são técnicas usadas na gestão de riscos para se entender as causas (FTA) e as consequências (ETA) de uma falha e as probabilidades de ocorrência. Veja uma lista ampla de técnicas utilizadas na gestão de riscos, extraídas da norma ISO/IEC 31010,  no tópico “ferramentas para gestão de riscos”. Essas duas ferramentas podem ser usadas de forma integrada na construção da técnica bow tie.

A seguinte prática pode ser usada de forma complementar à RCA.

• FMEA (failure mode and effect analysis): a análise do  do modo e efeito de falha é uma ferramenta usada para se prevenir a ocorrência de falhas potenciais em projetos (DFMEA onde o D significa design) ou em processos ( PFMEA onde o P significa processo). Existe ainda a extensão FMECA, que acrescenta o C com o significado de análise crítica. O lean design propôs ainda uma aplicação mais específica desta ferramenta, a DRBFM (design based on failure mode). Em um primeiro momento, parece que esta ferramenta não está relacionada com a RCA. Porém, as duas podem ser utilizadas de forma integrada. A RCA olhando para o passado e a FMEA para o futuro. Ou seja, os conhecimentos adquiridos com a aplicação da RCA devem ser sistematizados no desenvolvimento de novas soluções, que seriam avaliadas por meio da FMEA (veja informações adicionais).

Depois de identificar as causas raízes e definir as recomendações, precisamos implementar as ações, que exigem desenvolvimentos específicos de acordo com a natureza das ações. E antes disso, essas ações precisam ser priorizadas.

Para isso, podemos utilizar os seguintes métodos de priorização:

• Matriz GUT (gravidade, urgência e tendência)
• Matriz de causa e efeito: utilizada para priorizar as causas potenciais (ou identificadas e que merecem ações corretivas) que devem ser tratadas posteriormente. Tipicamente, a matriz é utilizada após a aplicação do diagrama de Ishikawa (veja as informações adicionais).
• Matriz de risco: é uma ferramenta simples para se calcular de forma subjetiva a probabilidade e o impacto de um risco, que deve ter sido identificado anteriormente pela análise de causa e efeito, com o objetivo de priorizar as ações de correção (veja as informações adicionais).

Vida de produto

Este blog tem um post em português que apresenta os passos genéricos para se realizar a RCA e indica ainda as seguintes ferramentas de análise de causa raiz. https://vidadeproduto.com.br/analise-de-causa-raiz/ 

• 5 por quês (5 whys)
• gráfico de Pareto
• diagrama de Ishikawa
• diagrama de dispersão
• análise de árvore de falhas (FTA fault tree analysis)

ASQ

A ASQ (American Society of Quality)  possui varias publicações, videos, seminarios sobre qualidade. O post   “What is root cause analysis (RCA)?” traz um resumo sobre o assunto e links para outras fontes de informação. Disponível em https://asq.org/quality-resources/root-cause-analysis Acesso em 5/8/2022.

Seguem referências para você acessar informações adicionais sobre métodos e ferramentas que podem ser classificadas como de análise de causa raiz (RCA)

Matriz de causa e efeito

O post da Voitto é bem simples e didático ao apresentar a matriz de causa e efeito. https://www.voitto.com.br/blog/artigo/matriz-de-causa-e-efeito 

Os dois vídeos a seguir apresentam os principais conceitos da matriz de causa e efeito. Repare a diferença entre os dois:

• o primeiro mostra uma matriz que correlaciona mais de um efeito (Y) com as variáveis (X) e faz uma ponderação composta para priorizar as variáveis (ações)
• o segundo destaca somente um problema (Y) e cria uma tabela com duas colunas para ponderar o impacto das ações vezes a dificuldade de implementação

E ambos são intitulados de matriz de causa e efeito, o que mostra a flexibilidade de aplicação desta ferramenta. 

https://www.youtube.com/watch?v=RtfNobvRNoY 

https://www.youtube.com/watch?v=RtfNobvRNoY 

Matriz de risco

É uma ferramenta simples e muito popular e, por isso, existe muita informação sobre ela na web, selecionamos as seguintes:

https://qualyteam.com/pb/blog/matriz-de-risco/

https://ferramentasdaqualidade.org/matriz-de-riscos-matriz-de-probabilidade-e-impacto/ 

FTA (failure tree analysis)

A wikipedia em inglês traz um verbete muito bom com a síntese da FTA: https://en.wikipedia.org/wiki/Fault_tree_analysis 

O blog vida de produto apresenta um post muito completo, em português, sobre FTA https://vidadeproduto.com.br/analise-da-arvores-de-falhas/ 

FMEA (failure mode and effect analysis)

Acesse a seção da flexM4i sobre FMEA – Análise de Modos de Falha e seus Efeitos.

O post de Mark Galley do site sobre confiabilidade mostra a sinergia que existe entre a FMEA e a RCA. https://blog.thinkreliability.com/how-are-fmea-and-rca-connected 

MORT (management oversight and risk tree) 

Leia mais sobre MORT em http://icma.org.uk/06-9_mort.html Acesso em 8/8/2022.

Este é um manual de MORT de 1992 https://www.osti.gov/servlets/purl/5254810/ do DOE (department of energy) dos USA.

Oliveira et al. (2022) aplicou o MORT na área de gestão de riscos para cadeia de suprimentos

Análise de causa raiz baseada em dados

Tableau

O tableau é uma plataforma de análise de dados que pode ser utilizada para RCA. https://www.tableau.com/pt-br/learn/articles/root-cause-analysis

Neste post do tableau podemos observar a definição geral da análise de causa raiz, com sua exemplificação de aplicação por meio dos diferentes métodos, dentre eles:

• 5 por quês (5 whys);
• análise de mudanças e 
• diagrama de ishikawa.

Sua leitura permite classificar os objetivos, benefícios e princípios básicos de uma análise de causa raiz geral, além de definir as distinções entre o uso e o resultado obtido por cada um dos métodos descritos.

Visplore

Leia mais sobre este assunto sobre o Visplore, um software para apoiar a análise de causa-efeito baseada em dados:
https://visplore.com/feature/root-cause-analysis/
https://visplore.com/documentation/v2021b/gettingstarted/01_start_exploring.html

Data quality pro

Neste portal, são apresentadas 10 técnicas para se realizar análise de dados de qualidade. São destacadas as seguintes práticas:

• matriz causa-efeito
• 5 por quês (whys)
• diagrama de Pareto
• diagrama de Ishikawa

https://www.dataqualitypro.com/blog/10-techniques-for-data-quality-root-cause-analysis 

Método Kepner-Tregoe

Recomendamos a leitura do livro Kepner & Tregoe (2013).

A empresa de consultoria que dá continuidade e expande este método é a Kepner-Trogoe Consulting. https://kepner-tregoe.com/ 

Ferry, Ted S., Modern Accident Investigation and Analysis, second edition, John Wiley and Sons, 1988.

Knox, N. W., & Eicher, R. W. (1992). Mort User’s Manual: For use with the Management Oversight and Risk Tree analytical logic diagram (No. DOE/SSDC-76-45/4-Rev. 3; SSDC-4-Rev. 3). EG and G Idaho, Inc., Idaho Falls, ID (United States). System Safety Development Center.

Kepner, C. H., & Tregoe, B. B. (2013). The new rational manager: An updated version for a new world. Kepner-Tregoe, Inc., Princeton, New Jersey

Oliveira, U. R., dos Santos, C. O., Chaves, G. E. L., & Fernandes, V. A. (2022). Analysis of the MORT method applicability for risk management in supply chains. Operations Management Research, 0123456789. https://doi.org/10.1007/s12063-021-00248-2