• A ideia é utilizar da análise de eventos e fatores causais sempre que ocorrer um evento grave, como um acidente ou um incidente de elevado impacto.
• A análise pode estar baseada em cinco pilares importantes nos negócios:
• Saúde e segurança: com o objetivo de analisar e determinar problemas que inter relacionam esses fatores e os trabalhadores;
• Qualidade e operação: a fim de controlar questões relacionadas à qualidade e às operações envolvidas em uma organização;
• Processo: com a identificação de gargalos nos processos de um negócio;
• Manutenção: de modo a analisar e corrigir falhas em equipamentos da operação;
• Sistemas: para identificação das falhas ou desatualizações de um sistema.

• Definição assertiva dos eventos que causaram um problema;
• Identificação exaustiva das possíveis causas de um problema;
• Identificação de possíveis soluções para os problemas;
• Definição sistemática de recomendações para solucionar os problemas;
• Evitar a recorrência do problema investigado;
• Com o tempo, as causas raízes identificadas, entre tantas ocorrências, trazem oportunidades para se realizar melhorias mais significativas nos processos

1. Definir o evento (problema, incidente, acidente, falha etc.) que será analisado
2. Montar a equipe:

• Selecione pessoas experientes e que conhecem o tema / problema que está sendo analisado ou que sejam afetados pelo problema;
• É importante ter alguém com autoridade para encaminhar as soluções;
• Cuidado para não trazer pessoas que possam inibir a participação de outras (a cultura organizacional é muito importante para permitir que todos possam falar abertamente);
• Convide especialistas no assunto técnico sendo analisado
• Tenha um facilitador no time, que tenha experiência na aplicação do método / ferramenta sendo aplicada.

3. Coletar dados (entender o problema): 

• O primeiro passo para realização da análise é coletar dados. Sem informações completas e uma compreensão do evento, os fatores causas e causas raízes associadas com o evento podem não ser identificadas. O tempo é majoritariamente gasto nessa etapa de coleta de dados.

4. Construir o gráfico de eventos

• Os gráficos fornecem uma visualização estruturada para os membros do time organizarem e analisarem as informações coletadas durante a investigação. A ideia é permitir a identificação de lacunas e deficiências de conhecimento à medida que a investigação avança;
• O gráfico de eventos é um diagrama de sequência com testes lógicos que descrevem não apenas os eventos que ocorreram, mas também as condições que cercam esses eventos;
• A preparação do gráfico deve começar assim que os investigadores começarem a coletar informações sobre a ocorrência. No início, a ideia é possuir um gráfico que sirva de esqueleto, que será modificado conforme fatos mais relevantes são descobertos;
• O gráfico de eventos deve conduzir o processo de coleta de dados, identificando necessidade de dados. A coleta de dados continua até que os investigadores estejam satisfeitos com o rigor do gráfico;

5. Identificar os fatores causais:

• A partir do mapeamento da ocorrência dos eventos, os investigadores estão aptos a identificar os principais contribuintes para o incidente, chamados de fatores causais. Os fatores causais são os contribuintes que, se eliminados, teriam evitado a ocorrência ou reduzido sua gravidade;
• Os eventos são resultado da combinação de fatores causais, sendo que, se apenas um fator é abordado, a lista de recomendações não estará completa, o que pode decorrer na repetição da ocorrência.

6. Identificar a causa raiz:

• Após a identificação dos fatores causais, os investigadores iniciam a identificação da causa raiz. Esse passo envolve o uso de um diagrama de decisão chamado de mapa de causa raiz para identificar a razão subjacente ou razões para cada fator causal;
• O mapa de causa raiz estrutura o processo de raciocínio dos investigadores, ajudando-os a responder as perguntas sobre por que determinados fatores causais existem;
• A identificação das causas raízes ajuda o investigador a determinar as razões do evento que ocorreu, para que os problemas que cercam a ocorrência possam ser resolvidos.

7. Gerar de recomendações:

• Após a identificação das causas raízes, são estabelecidas recomendações para prevenir a recorrência do evento;
• As organizações precisam garantir que as recomendações sejam rastreadas até a conclusão.

• Dê preferência em trabalhar em time, pois a multiplicidade de visões e experiências traz sempre melhores resultados;
• Porém, o time não pode ser muito grande, pois tiraria a eficiência da análise;
• Mantenha o foco em corrigir e tratar as causas raízes e não apenas os efeitos intermediários /  sintomas;
• Não subestime a importância de tratar os sintomas para proporcionar visualização facilitada do impacto imediato;
• A identificação da causa raiz não deve ser iniciada até que os fatores causais sejam completamente identificados. Iniciar a etapa de identificação da causa raiz muito cedo levará à identificação de causas raízes inválidas e, portanto, recomendações inválidas.
• Apesar do nome desta abordagem ser “análise de causa raiz”, o que dá a conotação que existe somente uma causa, normalmente, existem diversas causas raízes associadas aos eventos em análise;
• Procure encontrar como e por que algo aconteceu; não foque em descobrir quem foi o responsável para poder punir;
• Seja metódico e encontre provas concretas (evidências) de “causa e efeito” para respaldar as hipóteses estipuladas para cada causa raiz;
• Disponibilize informações suficientes para fundamentar as medidas corretivas;
• Pense em como é possível evitar uma causa raiz no futuro.

• A análise da causa raiz deve sempre estar associada com alguma prática de ações corretivas para tratar das causas raízes. Caso contrário, não faz sentido realizar a análise.
• Veja que a última atividade da análise da causa raiz propõe recomendações para atacar a causa raiz, mas não as ações corretivas ou preventivas.
• O analista de causa raiz geralmente não é responsável pela implementação das recomendações geradas pela análise. No entanto, se as recomendações não forem implementadas, o esforço despendido na realização da análise se torna um desperdício, além de propiciar uma nova ocorrência dos eventos que acionaram a análise.
• Veja o tópico “O que está relacionado com esta prática?” da seção sobre a análise de causa raiz (RCA), para conhecer outras práticas semelhantes.

Rooney  & Heuvel (2004) trazem em seu artigo um exemplo didático sobre a aplicação desta ferramenta. Eles avaliam o caso de um incêndio em uma cozinha provocado por 4 fatores causais:

• Maria deixa a fritadeira de frango sem supervisão
• A resistência elétrica  da fritadeira falha (curto circuito)
• O extintor de incêndio não funciona quando a Maria tenta apagar o fogo
• Maria jogou água no fogo (causado por eletricidade)

É bem difícil reproduzir as figuras deste artigo aqui na web. Devido a este fato, colocamos somente uma parte do diagrama de eventos com a identificação dos fatores causais (marcado com CF) na próxima figura. Clique na figura para aumentar.

Figura 738: exemplo de diagrama de eventos com fatores causais
Fonte: Rooney  & Heuvel (2004)

Depois de identificar os fatores causais, devem ser identificadas as causas raízes por meio da construção do mapa de causa raiz. Em uma atualização desta metodologia, da nova versão do livro da ABS consulting, cada fator causal é desdobrado em (Heuvel et al., 2008):

• tipo de fator
• categoria do problema;
• categoria das causas raízes;
• causas próximas da causa raiz
• causas intermediárias
• tipo de causa raiz
• causa raiz 

Na próxima figura ilustramos os constructos que representam esses elementos.

Figura 739: constructos do mapa de causa raiz

A próxima figura ilustra um mapa de causa raiz, que não está relacionado com este exemplo.

Figura 740: recorte de um mapa de causa raiz

Accident/Incident Investigation Manual, second edition, DOE/SSDC 76-45/27, Department of Energy.

Este manual fornece diretrizes úteis para a investigação de todos os acidentes ou incidentes e orientação para a preparação para a gestão e investigação de acidentes, nomeação de investigadores e conselhos de investigação, revisão de suas atividades e relatórios e ação sobre suas descobertas e recomendações.

https://www.osti.gov/biblio/5734894-accident-incident-investigation-manual-second-edition 

Events and Causal Factors Charting, DOE/SSDC 76-45/14, Department of Energy, 1985.

O gráfico (ou diagrama) de Eventos e Fatores Causais (E e CF) descreve numa seqüência lógica os eventos e fatores causais necessários e suficientes para a ocorrência do acidente. Ele pode ser usado não apenas para analisar o acidente e avaliar as evidências durante a investigação, mas também pode ajudar a validar a precisão das análises dos sistemas pré-acidente. A técnica de gráficos de sequência E e CF é parte integrante e importante do processo de investigação de acidentes DOE baseado em MORT (Management Oversight and Risk Tree) . Ele é usado em conjunto com outras ferramentas importantes do MORT, como análise de árvore MORT, análise de mudança e análise de rastreamento e barreira de energia, para obter resultados ideais na investigação de acidentes.

https://www.osti.gov/biblio/5651580

Ferry, Ted S. (1988). Modern Accident Investigation and Analysis, second edition, John Wiley and Sons.

Heuvel, L. N. V. et al. (2008). Root cause analysis handbook: a guide to effective incident investigation. Rothstein Associates Inc.

Rooney, J., & Heuvel, N. (2004). Root Cause Analysis For Beginners. Quality Progress. 45-53.